早稲田医療学園 特定公益増進法人に対する寄付金のお申込み(法人向け)
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フリガナ
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代表者役職・ご芳名
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代表者役職・ご芳名フリガナ
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ご住所1
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市区町村名【例:千代田区○○町】
ご住所2
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番地【例:1-2-3】
ご住所3
マンション・アパート名、号室(集合住宅の場合のみ)
ご連絡担当者情報をご記入下さい。
ご連絡担当者ご芳名
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ご連絡担当者フリガナ
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部署名・役職名
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電話番号
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半角・ハイフン無し。例)0312345678
FAX番号
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半角・ハイフン無し。例)0312345678
E-mail
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受付確認メール返信用
E-mail確認用
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領収書送付先情報をお願い致します。(送付希望の方のみ)
送付先郵便番号
送付先住所
必ず御確認ください。
芳名録への記載
希望する
希望しない
免税措置について
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受配者指定寄付金制度を利用する
寄付金額について
口数
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口
金額
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円