| 入学時期※ |
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| ■ 出願者情報
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| ● 全角で入力してください。漢字はJIS第一・第二水準までで入力してください。
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| 出願者氏名漢字【姓】（例：人間）※ |
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| 出願者氏名漢字【名】（例：太郎）※ |
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| 出願者氏名カナ【セイ】（例：ニンゲン）※ |
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| 出願者氏名カナ【メイ】（例：タロウ）※ |
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| ● ローマ字は半角英字で入力してください。1文字目のみ大文字で入力してください。
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| 出願者氏名ローマ字【Last Name】（例：Ningen）※ |
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| 出願者氏名ローマ字【First Name】（例：Taro）※ |
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| 性別※ |
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| 生年月日（例：2024/04/02）※ |
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| 国名 ※日本国籍以外の方のみ記入してください |
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| ● 住所は郵便番号を除いて全角で入力してください。
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| 電話番号１（例：048-749-6111）※ |
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| 電話番号２（例：048-758-7111） |
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| ■ 保証人情報
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| 保証人氏名漢字（姓）※ |
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| 保証人氏名漢字（名）※ |
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| 保証人氏名カナ（セイ）※ |
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| 保証人氏名カナ（メイ）※ |
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| 続柄※ |
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| 保証人郵便番号※ |
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| 保証人住所（全角で入力してください）※ |
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| 電話番号１（例：048-749-6111）※ |
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| 電話番号２（例：048-758-7111） |
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| ■ メールアドレス
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| メールアドレス※ |
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| メールアドレス確認用※ |
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| ■ 所属情報
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| 勤務先名 |
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| 就業されている方は勤務先名(所属部署まで入力)を、在学されている方は学校名を入力してください。（例：人間株式会社 経理部 例：人間専門学校）
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| 勤務先電話番号 |
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| 職業※ |
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| 勤務先への連絡 |
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| ■ 身体障害
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| 障害有無※ |
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| 障害内容（有の場合その状況を簡潔に入力してください） |
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| ■ 学歴
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| 最終学歴※ |
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| 最終学歴【卒業年月】（例：2024年3月卒業見込みの場合 → 2024/03）※ |
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| 最終学歴【卒業区分】※ |
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| 高等学校【所在地都道府県】※ |
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| 高等学校【学校名】※ |
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| 高等学校【卒業年月】（例：2024/03）※ |
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| 高等学校【卒業区分】※ |
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| 大学・短大・専門学校等【学校名】※ |
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| 大学・短大・専門学校等【卒業年月】（例：2024/03）※ |
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| 大学・短大・専門学校等【卒業区分】※ |
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| ■ 総合演習の選択
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| 総合演習科目選択※ |
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| 本学卒業後に「大学改革支援・学位授与機構」で学士（看護学・栄養学・鍼灸学・保健衛生学）取得を目指し「学修成果」レポートを見据えた論文指導が必要な方は「人間総合科学の探究」を、最短で卒業を目指す方は「人間総合科学の理解」を選択ください。
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| 学士申請を予定している学位の種別について |
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| ■ 志願者アンケート
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| どのようにして人間総合科学大学を知りましたか？（複数回答可） |
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| 紹介者がいる場合は紹介者の所属（卒業生の場合は学籍番号）及び氏名を記入してください。 |
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