| ■ 出願者情報
|
| ● 全角で入力してください。漢字はJIS第一・第二水準までで入力してください。
|
| 出願者氏名漢字【姓】（例：人間）※ |
|
|
| 出願者氏名漢字【名】（例：太郎）※ |
|
|
| 出願者氏名カナ【セイ】（例：ニンゲン）※ |
|
|
| 出願者氏名カナ【メイ】（例：タロウ）※ |
|
|
| ● ローマ字は半角英字で入力してください。1文字目のみ大文字で入力してください。
|
| 出願者氏名ローマ字【Last Name】（例：Ningen）※ |
|
|
| 出願者氏名ローマ字【First Name】（例：Taro）※ |
|
|
| 性別※ |
|
|
| 生年月日（例：2024/04/02）※ |
|
|
| 国名 ※日本国籍以外の方のみ記入してください |
|
|
| ● 住所は郵便番号を除いて全角で入力してください。
|
|
|
| 電話番号１（例：048-749-6111）※ |
|
|
| 電話番号２（例：048-758-7111） |
|
|
| ---
|
| ■ 保証人情報
|
| 保証人氏名漢字（姓）※ |
|
|
| 保証人氏名漢字（名）※ |
|
|
| 保証人氏名カナ（セイ）※ |
|
|
| 保証人氏名カナ（メイ）※ |
|
|
| 続柄※ |
|
|
| 保証人郵便番号※ |
|
|
| 保証人住所（全角で入力してください）※ |
|
|
| 電話番号１（例：048-749-6111）※ |
|
|
| 電話番号２（例：048-758-7111） |
|
|
| ---
|
| ■ メールアドレス
|
| メールアドレス※ |
|
|
| メールアドレス確認用※ |
|
| ---
|
| ■ 所属情報
|
| 勤務先名 |
|
|
| 就業されている方は勤務先名(所属部署まで入力)を、在学されている方は学校名を入力してください。（例：人間株式会社 経理部 例：人間専門学校）
|
| 勤務先電話番号 |
|
|
| 職業※ |
|
|
| 勤務先への連絡 |
|
|
| ---
|
| ■ 身体障害
|
| 障害有無※ |
|
|
| 障害内容（有の場合その状況を簡潔に入力してください） |
|
|
| ---
|
| ■ 学歴
|
| 最終学歴※ |
|
|
| 出身高校所在地都道府県※ |
|
|
| 卒業年月（例：2024年3月卒業見込みの場合 → 2024/03）※ |
|
|
| 卒業区分※ |
|
|
| 高等学校（学校名）※ |
|
|
| 高等学校（年月）（例：2024/03）※ |
|
|
| 高等学校（卒業区分）※ |
|
|
| 大学・短大・専門学校等（学校名）※ |
|
|
| 大学・短大・専門学校等（年月）（例：2024/03）※ |
|
|
| 大学・短大・専門学校等（卒業区分）※ |
|
|
| ---
|
| ■ 総合演習の選択
|
| 総合演習科目選択※ |
|
|
| 学士（鍼灸学）取得を目指し「学修成果」レポートを見据えた論文指導が必要な方は「人間総合科学の探究」を、最短で卒業を目指す方は「人間総合科学の理解」を選択ください。
|
| ---
|
| ■ 志願者アンケート
|
| どのようにして人間総合科学大学を知りましたか？（複数回答可） |
|
|